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Date (jour/mois/année)
Dr. XXXXX
Médecin responsable
Nom du GMF
Nom du site
Numéro civique, rue
Ville, Province
Code postal
Nom du DMÉ
Nom du représentant
Courriel du représentant
Adresse complète du fournisseur DMÉ
Objet : Autorisation d’échange d’information avec le Hub
Madame, Monsieur,
Par la présente, veuillez prendre note que Nom du site autorise le ministère de la Santé et des
Services sociaux (MSSS) et son prestataire de service PetalMD à procéder au branchement de
l’orchestrateur de rendez-vous du MSSS et à vérifier son bon fonctionnement au dossier médical électronique (DMÉ) de notre clinique dans les sites suivants :
• Nom du GMF
À la suite de ce branchement technologique, une fois complétées l’ensemble des autres
considérations techniques ainsi que les séances de formation nécessaires, la clinique autorise le
MSSS à mettre l’orchestrateur en service de manière à accéder de façon continue à certains
renseignements contenus dans le DMÉ (Nom du DMÉ) de notre clinique, permettant de
synchroniser les rendez-vous avec l’orchestrateur, et ce, dans le ou les sites susmentionnés.
• Nommez le ou les sites visés par cette autorisation(nom et coordonnées)
• Nommez le ou les sites visés par cette autorisation(nom et coordonnées)
Également, pour toutes questions relatives à la gestion d’horaire dans le cadre de ce projet, le
fournisseur de service peut contacter :
• Nom, prénom, courriel
• Nom, prénom, courriel
• Nom, prénom, courriel
Vous pouvez joindre Nom du Chargé de projet de l’équipe de soutien à l’adresse courriel suivante : courriel du Chargé de projet pour toute question concernant cette demande.
Nous vous prions d’agréer, Madame, Monsieur, l’expression de nos meilleures salutations.
Signature
____________________________________ (signature électronique autorisée)
Dr. XXXXX
Médecin responsable
Nom du GMF
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